解讀我國醫療器械新政
內容提要：本文整理了近期醫療器械一些政策的變化，以國際先進的管理思想分析這些政策的科學性和合理性，并指出在新的政策面前如何正確認識和需要做的進一步的努力。
關鍵詞: 醫療器械 監管 政策
Interpretation of China Medical New Policy
XuYanRuo： EX Shanghai SFDA Medical Device Safety Supervision Department （Shanghai 200444）
Abstract : This article through to the recent changes to some medical devices, with the international advanced management thoughts analysis scientific nature and rationality of these policies, and points out how to correct understanding and in front of the new policy needs further efforts.
Key words: medical device, Supervision and management, policy
我國自實施醫療器械法制管理以來，一方面獲得了很大成效，另一方面，隨著學習先進國家的科學管理，尤其是學習醫療器械全球協調組織（GHTF）一些指南性文件，接受了一些發達國家管理理念后，引起了我國醫療器械各級監管部門及管理者的思考。醫療器械需要科學監管已形成了各級醫療器械行政管理機構和管理者的共識。去年年底一位從事醫療器械行政管理多年的領導，公開發布了對醫療器械管理思考的論文，近期國家食品藥品監督管理總局醫療器械司發布了一系列新的政策，可以看出醫療器械的管理正朝更科學和更合理的方向發展。對于管理者和行政相對人來說，正確認識這些新政的意義和理解新政的思想，有利于新政的實施，有利于達到預期的效果。
一、對醫療器械注冊管理研究的重要論文發表
發表在“中國醫療器械信息”2012年第11期的《中國醫療器械注冊管理工作的現狀和思考》（以下簡稱“思考”）和發表在“中國醫療器械雜志”2012年第6期的《關于改革和完善醫療器械注冊管理制度的探討》（以下簡稱“探討”），文章出于同一個作者，作者是多年從事我國醫療器械行政管理的領導。這兩篇文章基于他對醫療器械注冊管理的研究報告，研究報告以改革和完善醫療器械注冊管理制度為目標，提出了注冊管理理念的提升、完善法律法規體系、改革和優化審評審批體制等政策性建議，是一篇學術性、研究性很高的內部學術論文。“思考”和“探討”兩篇論文主要在回顧醫療器械注冊管理工作的法規狀況的基礎上，分析了注冊管理存在的不足和薄弱環節，并提出了改進工作的想法和建議。“思考” 和“探討”兩篇論文有鮮明的觀點，無論在政策水平和理論水平方面都是值得學習的文章。
要改進工作必須先看到不足之處，“思考”一文在描述了注冊管理的現狀后，重點分析了醫療器械注冊管理存在的薄弱環節，共梳理出醫療器械注冊和技術審評7個方面的不足，分別是審評審批的法規體系有待完善、尺度有待統一、效率有待提高、體制機制有待改革和完善、科學性有待進一步提高、鼓勵和支持技術創新的措施有待加強和上市前準入管理存在交叉重復，這7個方面的不足是概括了醫療器械注冊管理現實所存在的不足，也是業內關注的熱點，“思考”一文敢于正視不足，表示了要改進工作的決心。
在法律法規完善方面，“思考”一文不像以往某些文章一味強調法規的不足，而是根據實踐客觀和辯證地提出“規制不足”和“規制過度”的問題，“不足”的問題都看到了，“過度”的問題很難覺察到，尤其是作為管理者，往往很難發現監管中“規制過度”的問題，只有在實踐中聽取和思考各方面的意見，才有大膽的論斷。該文作者認為目前中國醫療器械注冊管理的現狀是“規制不足和規制過度并存”，超出安全有效目的以外的過度準入要求雖然減少了行政部門的監管責任風險，卻增加了產品進入市場不必要的成本，推遲了產品上市的進程，最后影響公眾及時獲得有效的治療。在“探討”一文中尖銳指出“‘寧嚴勿寬’和‘寧寬勿嚴’一樣的，都是不科學的、有害的、必須避免的傾向。”
規制“過度”問題的存在也與后面要說的“系統性”有關。
關于機制改革與完善，文章指出了產品注冊檢測、臨床試驗、質量體系檢查、申請受理、技術審評、行政審批各個環節過多，缺乏系統性的問題。這問題正指出了當前由于機制設置而導致行政審批和技術的定位不準，技術審評機構行政化的傾向愈加嚴重。各個審評的環節以行政職責加壓于自己，往往繁瑣了醫療器械的注冊程序，更加重了行政相對人的負擔。
關于醫療器械注冊審評的系統性問題，“思考”和“探討”論文中多次提出，無論是審評體制機制還是審評的科學性都因為缺乏一個系統的概念而導致各審評環節各自為政，重復交叉。例如以系統性的概念來理解產品的注冊檢測僅是對設計的某產品其性能指標能否達到相應的要求（技術標準）的一個驗證，如果該產品已經得到了驗證，在再次注冊時重復的驗證就是不必要的。而缺乏系統性的概念來對待注冊檢測，就把注冊的檢測認為是一個必定的程序，不管其是否已經得到了驗證，從而在注冊評審中做了大量不必要的檢測和試驗，浪費資源并增加企業不必要的負擔，把這種只看檢查報告結果而不管其如何得到結果，或者不管檢測報告對評審有否意義，只要在審評資料中見到檢測報告，這類被稱為“唯報告論”的做法是缺乏系統性的典型。
系統的概念必須是以安全有效原則為核心的，目前的法規沒有明確安全有效的基本原則。
“思考”一文最后還提出了一些深入的思考，就“如何圍繞保障上市醫療器械產品安全、有效這一核心問題，進一步完善醫療器械注冊法規體系，科學設置醫療器械注冊程序和要求，提高醫療器械注冊審查的科學性、系統性和靈活性，保證注冊審查的質量和效率”，提出了四個方面的意見：1、應繼續加強對各地醫療器械注冊工作的監督、協調和指導，開展全國醫療器械注冊檢查和質量評價工作，研究制定《醫療器械注冊質量管理規范》，保證全國注冊工作的規范性和一致性。2、要大力推進醫療器械產品注冊技術審查指導原則的編寫工作。通過技術審查指導原則的實施，指導醫療器械產品的注冊申報，規范和統一審評審批的尺度，提高注冊審查的效率和水平。3、應從部分高風險產品入手，深入開展注冊法規和技術要求的區分化研究，解決產品注冊申報資料的針對性、關聯性和系統性問題，進一步提升注冊審查的科學性。4、應積極開展監管效果評價方法的研究，及時對醫療器械注冊管理制度及其改革的成效做出客觀評價，并在此基礎上不斷改進和完善，以逐步提高中國醫療器械注冊管理制度的法制化和科學化水平，更好地實現保障公眾用械安全的根本目標。這四方面的意見擊中了當前需要解決的要害，具有很深遠的意義。
“探討”一文則直率地指出改革和完善醫療器械注冊管理制度的七個方面的觀點，分別是：
變革醫療器械注冊管理觀念；改革醫療器械審評審批體制；改進醫療器械審評審批的流程；建立專業化的審評審批隊伍；加強醫療器械上市后的監管；培養和發揮社會組織的作用。
“思考”和“探討”論文是近年來我國醫療器械管理方面難得的文章。文章雖僅對醫療器械的注冊管理這環節提出一些觀點，但對醫療器械監管（包括上市前和上市后的監管）也有借鑒意義。
二、近期的一系列醫療器械新政策
在新的思路的引導下，去年年底和今年年初國家食品藥品監督管理局出臺了一些政策，再加上第十二屆人大后國務院機構改革，政府職能的轉變，包括醫療器械管理機構和職能的轉變，喻示了醫療器械管理思路和政策的變化。
國家食品藥品監督管理局辦公室于3月20日發布了關于征求創新醫療器械特別審批程序和簡化醫療器械重新注冊申報資料規定意見的通知，同時發布了二個征求意見稿。目的是鼓勵醫療器械的研究與創新，推進醫療器械注冊審評審批機制改革，提高醫療器械注冊審評審批效率，促進自主創新醫療器械產業發展。
對政府實行監管的目的而言，新技術在醫療器械領域的應用是將更好的技術用于健康事業，在法律框架下如何使新技術盡快為人類服務也是各國醫療器械管理者遇到的難題。美國FDA在2002年就此發布一個“最少工作量原則”的指南性文件。“議會（congress）的目標是簡化注冊流程（也就是減少工作量）來加快病人獲取應用突破性技術。”該指南性文件把最少工作量原則定義為“一種處理上市前問題的成功方法，涉及行業和FDA雙方最恰當優化時間、努力和資源問題。”該指南文件例舉的一些案例也是我們在注冊中曾遇到的，如臨床試驗的終點等。
針對當前科學技術發展的速度，新醫療器械產品不斷涌現的特點，美國FDA為使創新醫療器械能夠及時用于人類的醫療，分別于2004年和2006年提出“新醫療產品關鍵路徑行動計劃”和“醫療器械創新行動計劃”，促進一些新研究成果迅速轉變為用于公眾健康的產品。而最近國家食品藥品監督管理總局發表的“創新醫療器械特別審批程序（試行）”就是針對我國有創新的自主核心技術在醫療器械的應用，在現有法律框架下的注冊程序方面給出一個快捷的通道，優先技術評審，加快注冊的進程，學習美國FDA器械和輻射衛生中心（CDRH）與生產企業的常規溝通交流機制的做法。這對促進自助創新醫療器械，發展民族工業有極其重要的意義。“創新醫療器械特別審批程序（試行）”定義了進入該程序的對象，突出“具有產品核心技術的自主知識產權”；明確了 “按照早期介入、專人負責、科學審批的原則，在標準不降低、程序不減少的前提下，對創新醫療器械予以優先辦理，并加強與申請人的溝通交流”的原則；并給出了一個快速通道的具體措施和技術審評的程序。
針對當前注冊中所關心的注冊周期過長，過于繁瑣等問題，這次發布的“關于簡化醫療器械重新注冊申報資料的規定（試行）”是一次在注冊程序方面的重大改革。以前就一個注冊地址的變化，審查的時間長達數年，內容包括了一些重復的檢測和注冊標準、說明書的審查，政府過多的干預不但增加了企業的負擔，而且無意中夸大了政府有限的責任，不利于醫療器械行業的發展。簡化一些不必要的審查內容是眾所期望的，也符合當前監管的潮流。
根據第十二屆全國人民代表大會第一次會議批準的《國務院機構改革和職能轉變方案》和《國務院關于機構設置的通知》，我國醫療器械最高管理機構的職能有了一些改變，其中職責下放包括“醫療器械質量管理規范認證職責下放省級食品藥品監督管理部門”和“國產第三類醫療器械不改變產品內在質量的變更申請行政許可職責下放省級食品藥品監督管理部門”。這是在上述簡化重新注冊審查內容后審查職責的改變，更有利于注冊審評系統的建設。
本次的職能轉變中，國家食品藥品監督管理總局成立了醫療器械注冊管理司和醫療器械監管司，這二個司的建立呈現了監管思路的清晰，政府對醫療器械的監督管理以“上市”為節點，上市前的監管包括產品是否達到安全有效的要求以及有無能力（質量體系）保證長期和穩定的安全有效性能的評價，是對申請人能力的評價。上市后的監管包括日常對企業的（質量體系）監管以及后續市場的一系列監管（不良事件、廣告、經營等）。二個監管分系統組成醫療器械監管的一個大的系統。這與醫療器械全球協調組織（GHTF）的監管思路一致，符合當前國際上醫療器械監督管理的潮流。
三、新政的實現還需要多方面不懈的努力
政策的變化是朝建立一個科學、合理、高效的醫療器械監管體系目標發展，新政策將給醫療器械行業一個新的變化和發展，但這個目標的實現還需要各方面的努力。新的政策在解決一些矛盾的同時或許還會有新的問題的出現。
最為重要的是觀念的更新，“探討”一文提出了變革醫療器械注冊管理理念的三個辯證關系，“加強規制和放松規制的關系”、“保護公眾健康與促進行業發展的關系”和“保障產品安全與鼓勵技術創新的關系”，這是三對矛盾對立和需要統一的關系，無論偏頗哪一方面都不利于對醫療器械的有效監管，正確處理好這三對矛盾成為當前概念更新的一個命題。
注冊審評或者說上市前的監管是一個系統，要注意審評的系統性，協調好技術審評、產品檢測、臨床試驗、質量體系檢查等各個環節。而上市前的監管與上市后的監管又共同構成更大的一個監管系統，雖然在組織機構和職責上有清晰的區分，各司其職，但不是各自為政，兩個監管部分，有共同的目標，有緊密的聯系，并互相關聯的，無論是質量體系還是產品的評價和再評價，上市前與上市后管理的協調就更為重要了，這將是面臨的一個新課題,除了需要在組織機構上建立協調機制以外，更重要的是思想的統一，無論是行政的干預和對行業的促進都是以保護公眾健康為監管的最終目的。例如在推行鼓勵創新技術的特別審批程序，還應該結合到該產品上市后的跟蹤，FDA的最少工作量原則“依靠上市后控制來減少對所有類別器械上市前負擔。”也就是對上市前審批采用最少工作量的器械，在上市后也應該以相應的跟蹤加大控制力度，FDA的最少工作量指導原則這樣說明的：“為了讓最少工作量獲得成功，重要的一點是行業繼續滿足所有法令和法規的要求，包括準備適當的、科學合理的數據來支持申請；另一點也很重要，在器械上市后，FDA繼續強制執行適當的法令和法規的規定來保護公眾利益。”這是上市前監管與上市后監管需要協調的典型案例，當然在監管中需要協調的也許還有很多。
某些職責從國家總局下放到省市地方局，是根據幾年實踐總結得出的決策，是更科學合理的監管方式，有利于地方局對上市后企業的監管，也有利于國家總局對有限的行政資源的充分使用。一方面要摒除“職責下放是對這些監管對象‘放松管理’”的錯誤認識，另一方面也是更重要的是要加強對各地方監管力量的扶持和提高各地方監管水平。“思考”一文已經提出了這方面的建議“應繼續加強對各地醫療器械注冊工作的監督、協調和指導，開展全國醫療器械注冊檢查和質量評價工作，研究制定《醫療器械注冊質量管理規范》，保證全國注冊工作的規范性和一致性。”
加快注冊進度方面一直是業內關注的熱點，政府部門不斷研究并推出了一些措施，如發布一系列的“注冊技術審查指導原則”等，提高了醫療器械注冊的工作效率。而影響注冊工作效率的另一個方面更應該引起企業或行業的重視，“思考”一文指出了“注冊申報資料的質量不高”影響注冊的工作效率，往往由于企業對注冊要求的理解深度不夠，申報的資料不符合注冊審查的要求，或注冊資料不足以表達產品的安全和有效，資料的多次補充就成為影響注冊的主要原因。所以在政府不斷改進工作的同時，企業在這方面的提高就更為迫切了，在這方面行業協會應該幫助企業提高。
正如“思考”一文所說，“醫療器械與藥品一樣是特殊商品，事關公眾健康與生命安全，事關民生與社會和諧。醫療器械作為疾病治療的重要物質基礎和經常被動性消費的特點，具有準公共產品的屬性，但在現實中它又是通過市場機制提供的工業產品，這些特點決定了不斷改革和完善醫療器械注冊管理制度具有重要的社會意義和政治價值。”醫療器械的監管對行業的發展，對社會的意義和當前深化改革的政治價值都是極其重要的。
總之，一系列醫療器械新政的實施需要各方面不懈的努力，無論是在簡化注冊程序，加強上市后的監管，還是協調好上市前和上市后監管，有大量的工作要做，無論是政府部門還是企業，要達到實施新政所預期的目的，要通過各方面的共同努力，才能達到保障公眾健康的目的。
參考文獻：
【1】王蘭明 中國醫療器械注冊管理工作的現狀和思考 《中國醫療器械信息》2012第11期
【2】 王蘭明 關于改革和完善中國醫療器械注冊管理制度的探討 《中國醫療器械雜志》2012第 6期
【3】徐研偌 美國FDA最少工作量原則應用給我們的啟示 《中國醫療器械信息》2011第5期
【4】徐研偌 論醫療器械評價（注冊技術審查）的系統性 《中國醫療器械信息》2011年第6期
【5】《1997年FDA現代化法案 最少工作量規定：概念和原則；FDA和行業最終指南》